Proctologia
Diverticulite aguda
Moléstia Diverticular dos cólons e Diveticulite Aguda
Também conhecida como diverticulose, é uma doença caracterizada pela presença de divertículos no intestino grosso. Para entendermos um pouco mais sobre esta patologia é necessário definir alguns conceitos: divertículos são pequenas saculações ou bolsas que podem acontecer em vários pontos do tubo digestivo. São pequenas herniações da camada interna do cólon (mucosa) através de sua parede, por alguns pontos de fragilidade, onde entram os vasos sanguíneos. Os divertículos podem variar em número e na sua localização e se apresentam preferencialmente no cólon sigmóide. Diverticulite é o termo usado quando acontece a inflamação ou perfuração dos divertículos.
A doença diverticular é uma patologia muito comum. Acredita-se que nos países ocidentais até 50% dos indivíduos com mais de 60 anos sejam portadores desta condição. A incidência aumenta progressivamente com a idade, mas indivíduos jovens também podem ser acometidos. Não há diferença na incidência entre os sexos.
Por que acontece?
Acredita-se que a principal causa da doença diverticular seja a alta pressão intracolônica que forçaria a herniação da mucosa, formando os divertículos. A constipação intestinal, o baixo nível de fibras na dieta ocidental e a obesidade são outros fatores associados à doença, porém, a sua etiologia e fisiopatologia não estão totalmente esclarecidas.
Quais os sintomas dos pacientes?
A maioria dos portadores de doença diverticular são assintomáticos e não apresentarão problemas durante toda a sua vida. Alguns têm sintomas leves como dor abdominal em cólica, que melhora com a eliminação de gases e fezes. Pode haver alteração do hábito intestinal, com pacientes apresentando piora na constipação e outros apresentando diarréia. Sensação de estufamento e de prisão de ventre é muito comum.
Em alguns casos o paciente pode apresentar diverticulite, que como foi comentado acima, é a inflamação de um ou mais divertículos. O quadro pode ser leve, com dor de variável intensidade e de localização preferencialmente à esquerda e febre baixa ou inexistente, ou mais grave, onde os sintomas são mais exuberantes, podendo haver peritonite (infecção da cavidade abdominal), sepse (infecção com inflamação sistêmica) e eventualmente até a morte do paciente.
Há casos onde a doença diverticular se manifesta com sangramento intestinal, que é usualmente de cor vermelho vivo, de moderada ou grande intensidade e que não vem acompanhado das fezes. Dependendo da intensidade do sangramento, o paciente pode apresentar desde desidratação e anemia leves, até desmaios e choque hipovolêmico.
Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico da doença diverticular é feito, inicialmente com um exame físico e história clínica bem feitos e posteriormente é confirmado com colonoscopia ou enema opaco.
A colonoscopia é um exame onde se introduz um tubo flexível com uma luz e uma câmara na ponta pelo ânus do paciente, que está sob efeito de sedação. O aparelho percorre todo o intestino grosso e pode atingir o final do intestino delgado.
Enema opaco é feito com introdução de contraste e ar pelo reto e registrado com várias “chapas” de raios-X.
O enema opaco é melhor quando se quer definir espacialmente como estão distribuídos os divertículos no cólon e a colonoscopia tem a vantagem de avaliar a mucosa do intestino com melhor precisão, afastando outras alterações como pólipos e tumores.
Quando temos um paciente com suspeita de diverticulite, estes exames não devem ser realizados antes de 45 dias da resolução do quadro, pois apresentam riscos de disseminação da infecção. Na vigência da diverticulite, os melhores exames são a ultrassonografia de abdome e a tomografia computadorizada (considerado o melhor exame para esta situação).
Quando o paciente está apresentando sangramento, a colonoscopia deve ser realizada assim que possível, para se tentar definir o local exato do sangramento.
Exames de sangue (hemograma e bioquímica), de urina e raios-X de abdome são úteis para ajudar no diagnóstico diferencial e na determinação da gravidade do caso, mas não são específicos.
Tratamento
No caso de doença diverticular sem complicações, não há tratamento definitivo e todas as medidas tomadas são apenas para alívio dos sintomas e não para que os divertículos desapareçam. A dieta deve ser rica em fibras e o paciente deve ingerir muito líquido. Pode se indicar o uso de antiespasmódicos e mais raramente drogas agonistas dos receptores de serotonina tipo 4.
No caso de diverticulite leve, hidratação, correção dos distúrbios eletrolíticos, dieta sem resíduos e antibióticos via oral resolvem a maioria dos casos, ficando o paciente internado por um ou dois dias apenas.
Nos casos mais graves, jejum, hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, antibióticos de amplo espectro endovenosos, internação hospitalar por vários dias e, eventualmente cirurgias, podem ser necessários.
A cirurgia pode ser necessária se houver:
- falência do tratamento clínico;
- episódios recorrentes de diverticulite, principalmente em jovens;
- peritonite;
- no caso de formação de fistulas (geralmente do sigmóide com a bexiga);
- obstrução intestinal;
- presença de abscessos na cavidade abdominal ou na pelve que não podem ser aspirados com agulha guiada por ultra-sonografia ou tomografia;
- diverticulite em pacientes diabéticos e em portadores de algum tipo de imunodepressão;
- sangramento intestinal recorrente originado dos divertículos, principalmente se o paciente sofreu transfusões sanguíneas, apresentou instabilidade hemodinâmica (choque), tem co-morbidades (insuficiência renal, insuficiência coronariana, asma e bronquite) e tipo sanguíneo raro;
- sangramento intestinal profuso que persiste por mais de 48 horas, necessidade de transfusão de mais de cinco bolsas de sangue, instabilidade hemodinâmica, tipo sanguíneo raro e paciente com co-morbidades;
Quando a cirurgia é realizada na urgência, sem o devido preparo intestinal, normalmente se faz a ressecção do segmento de intestino acometido e uma colostomia, que é a comunicação do intestino com a parece abdominal, por onde sairão as fezes. Posteriormente, quando o paciente se recupera totalmente do quadro infeccioso, se faz a reconstrução do trânsito intestinal. A colostomia é então desfeita e os segmentos do intestino são novamente anastomosados (juntos).
Quando a cirurgia é feita de forma eletiva (sem urgência) e com preparo intestinal, pode se realizar a anastomose dos segmentos intestinais sem a necessidade de colostomia. Nessas condições a cirurgia Pode ser realizada por videolaparoscopia, sem a necessidade de grandes incisões no abdome e com um menor tempo de recuperação.
Acredita-se que a principal causa da doença diverticular seja a alta pressão intracolônica que forçaria a herniação da mucosa, formando os divertículos. A constipação intestinal, o baixo nível de fibras na dieta ocidental e a obesidade são outros fatores associados à doença, porém, a sua etiologia e fisiopatologia não estão totalmente esclarecidas.
Quais os sintomas dos pacientes?
A maioria dos portadores de doença diverticular são assintomáticos e não apresentarão problemas durante toda a sua vida. Alguns têm sintomas leves como dor abdominal em cólica, que melhora com a eliminação de gases e fezes. Pode haver alteração do hábito intestinal, com pacientes apresentando piora na constipação e outros apresentando diarréia. Sensação de estufamento e de prisão de ventre é muito comum.
Em alguns casos o paciente pode apresentar diverticulite, que como foi comentado acima, é a inflamação de um ou mais divertículos. O quadro pode ser leve, com dor de variável intensidade e de localização preferencialmente à esquerda e febre baixa ou inexistente, ou mais grave, onde os sintomas são mais exuberantes, podendo haver peritonite (infecção da cavidade abdominal), sepse (infecção com inflamação sistêmica) e eventualmente até a morte do paciente.
Há casos onde a doença diverticular se manifesta com sangramento intestinal, que é usualmente de cor vermelho vivo, de moderada ou grande intensidade e que não vem acompanhado das fezes. Dependendo da intensidade do sangramento, o paciente pode apresentar desde desidratação e anemia leves, até desmaios e choque hipovolêmico.
Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico da doença diverticular é feito, inicialmente com um exame físico e história clínica bem feitos e posteriormente é confirmado com colonoscopia ou enema opaco.
A colonoscopia é um exame onde se introduz um tubo flexível com uma luz e uma câmara na ponta pelo ânus do paciente, que está sob efeito de sedação. O aparelho percorre todo o intestino grosso e pode atingir o final do intestino delgado.
Enema opaco é feito com introdução de contraste e ar pelo reto e registrado com várias “chapas” de raios-X.
O enema opaco é melhor quando se quer definir espacialmente como estão distribuídos os divertículos no cólon e a colonoscopia tem a vantagem de avaliar a mucosa do intestino com melhor precisão, afastando outras alterações como pólipos e tumores.
Quando temos um paciente com suspeita de diverticulite, estes exames não devem ser realizados antes de 45 dias da resolução do quadro, pois apresentam riscos de disseminação da infecção. Na vigência da diverticulite, os melhores exames são a ultrassonografia de abdome e a tomografia computadorizada (considerado o melhor exame para esta situação).
Quando o paciente está apresentando sangramento, a colonoscopia deve ser realizada assim que possível, para se tentar definir o local exato do sangramento.
Exames de sangue (hemograma e bioquímica), de urina e raios-X de abdome são úteis para ajudar no diagnóstico diferencial e na determinação da gravidade do caso, mas não são específicos.
Tratamento
No caso de doença diverticular sem complicações, não há tratamento definitivo e todas as medidas tomadas são apenas para alívio dos sintomas e não para que os divertículos desapareçam. A dieta deve ser rica em fibras e o paciente deve ingerir muito líquido. Pode se indicar o uso de antiespasmódicos e mais raramente drogas agonistas dos receptores de serotonina tipo 4.
No caso de diverticulite leve, hidratação, correção dos distúrbios eletrolíticos, dieta sem resíduos e antibióticos via oral resolvem a maioria dos casos, ficando o paciente internado por um ou dois dias apenas.
Nos casos mais graves, jejum, hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, antibióticos de amplo espectro endovenosos, internação hospitalar por vários dias e, eventualmente cirurgias, podem ser necessários.
A cirurgia pode ser necessária se houver:
- falência do tratamento clínico;
- episódios recorrentes de diverticulite, principalmente em jovens;
- peritonite;
- no caso de formação de fistulas (geralmente do sigmóide com a bexiga);
- obstrução intestinal;
- presença de abscessos na cavidade abdominal ou na pelve que não podem ser aspirados com agulha guiada por ultra-sonografia ou tomografia;
- diverticulite em pacientes diabéticos e em portadores de algum tipo de imunodepressão;
- sangramento intestinal recorrente originado dos divertículos, principalmente se o paciente sofreu transfusões sanguíneas, apresentou instabilidade hemodinâmica (choque), tem co-morbidades (insuficiência renal, insuficiência coronariana, asma e bronquite) e tipo sanguíneo raro;
- sangramento intestinal profuso que persiste por mais de 48 horas, necessidade de transfusão de mais de cinco bolsas de sangue, instabilidade hemodinâmica, tipo sanguíneo raro e paciente com co-morbidades;
Quando a cirurgia é realizada na urgência, sem o devido preparo intestinal, normalmente se faz a ressecção do segmento de intestino acometido e uma colostomia, que é a comunicação do intestino com a parece abdominal, por onde sairão as fezes. Posteriormente, quando o paciente se recupera totalmente do quadro infeccioso, se faz a reconstrução do trânsito intestinal. A colostomia é então desfeita e os segmentos do intestino são novamente anastomosados (juntos).
Quando a cirurgia é feita de forma eletiva (sem urgência) e com preparo intestinal, pode se realizar a anastomose dos segmentos intestinais sem a necessidade de colostomia. Nessas condições a cirurgia Pode ser realizada por videolaparoscopia, sem a necessidade de grandes incisões no abdome e com um menor tempo de recuperação.
Termos de uso
"As informações encontradas no site estão de acordo com padrões vigentes à época da publicação. Mas os constantes mudanças na Medicina, resultantes das pesquisas clínicas, as diferentes opiniões entre especialistas, e os aspectos peculiares de situações individuais, implicam na necessidade por parte do leitor, de exercer seu melhor julgamento ao tomar decisões. Em particular, o leitor é solicitado a discutir a informação obtida neste site com um profissional da saúde, sendo que este site de informação não pode e nem deve substituir uma consulta médica."
Agendamento de Consulta
(11) 95054-0099