Proctologia
Fístula perianal
Fístula define-se por uma comunicação patológica entre duas superfícies epiteliais. A fístula perianal é um trajecto anómalo que estabelece comunicação entre o recto ou o canal anal e um orifício fistuloso identificável na região perianal. A classificação mais completa de fístulas perianais foi proposta por Parks e divide-as em interesfincterianas, transesfincterianas, supraesfincterianas e extraesfincterianas. As fístulas interesfincterianas resultam dum abcesso perianal que seguiu o plano interesfincteriano e representam cerca de 70% das fístulas. As fístulas transesfincterianas originam-se num abcesso isquiorrectal, estabelecendo-se um trajecto desde o orifício primário, através de ambos os esfíncteres, até à fossa isquiorrectal. Constituem 23% das fístulas. As fístulas supraesfincterianas têm o ponto de partida num abcesso supra-elevador e ocorrem em cerca de 5% dos casos. Neste caso, o trajecto origina-se na linha dentada, estende-se em direcção cefálica sobre o músculo puborrectal e prossegue distalmente ao longo da face lateral do esfíncter externo até à pele perianal. As fístulas extraesfincterianas representam 2% das fístulas. O trajecto estende-se do recto, através dos elevadores anais, prosseguindo para a fossa isquiorrectal até à pele perianal. Esta fístula pode resultar de traumatismo, diverticulite, doença de Crohn, cancro ou iatrogenia.
Epidemiologia
A informação relativa à incidência da fístula perianal na população em geral é escassa. Os dados mais exactos provêm da Escandinávia. Em Estocolmo, a incidência é de 1 em 10 000 pessoas. Em Helsínquia, a incidência é de 8,6 em 100 000. As várias séries apontam para um predomínio do sexo masculino. As fístulas perianais afectam indivíduos nas 3ª, 4ª e 5ª décadas. Existe pouca informação em relação a diferenças raciais, embora o pico de incidência seja mais precoce nos nigerianos e nos negros americanos.
Fatores de risco
Embora a sua etiologia não esteja claramente esclarecida, as fístulas perianais podem ser classificadas em inespecíficas, idiopáticas ou criptoglandulares. A cripta glandular comprometida parece desempenhar um papel central. Eisenhammer considera que as fístulas são o resultado da extensão da sépsis a partir duma glândula anal intramuscular incapaz de drenar espontaneamente para o lúmen anal, devido à obstrução do canal excretor causada pelo processo infeccioso. Geralmente, há referência à existência de um abcesso perianal que drenou espontaneamente ou foi drenado cirurgicamente. Podem surgir no contexto de doença de Crohn, tuberculose, doença pilonidal, hidrosadenite supurativa, linfogranuloma venéreo, dermóides pré-sagrados, duplicação rectal, actinomicose, traumatismo e corpos estranhos. Uma importante associação é a doença maligna da qual pode ser manifestação ou um berço para o seu desenvolvimento. A relação com os hábitos intestinais não é clara: alguns autores preconizam que a diarreia facilita o acesso das bactérias às glândulas anais, outros, pelo contrário, entendem que a génese compreende a abrasão causada pela passagem de fezes duras pelo canal anal.
Sinais e sintomas
As queixas mais frequentes incluem escorrência perianal intermitente purulenta ensanguentada, dor com a defecação e atenuação da dor à medida que a quantidade de escorrência aumenta.
Diagnóstico
A avaliação engloba 5 pontos principais: a localização do esfíncter interno, a localização do esfíncter externo, o percurso do trajecto primário, a presença de extensões secundárias e a associação de outras doenças. Ao exame físico, pode identificar-se um orifício externo denunciado pela presença de tecido de granulação ou pela descarga de conteúdo purulento. Idealmente, o orifício interno pode ser identificado com o auxílio de estiletes introduzidos de forma retrógrada ou anterógrada. A injecção de corantes (azul de metileno) ou água oxigenada, para auxiliar na identificação do trajecto, também foi descrita. Por vezes, o orifício interno não é discernível devido ao edema do aparelho esfincteriano. A posição relativa entre os orifícios, externo e interno, pode indiciar a direcção do trajecto fistuloso. A regra de Goodsall prediz a localização do orifício interno. Fístulas com orifício externo posterior a uma linha imaginária transversal através do canal anal têm a sua cripta de origem na linha média posterior. Fístulas com orifício externo anterior a essa linha tendem a corresponder a trajectos orientados radialmente. Se o orifício externo se localiza além de 3 cm do canal anal, a probabilidade duma extensão cefálica complicada é enorme. Frequentemente, o trajecto fistuloso pode ser palpado sob a forma dum cordão que se estende em direcção ao aparelho esfincteriano. Geralmente, o contorno delineado pela cripta pode ser sentido no exame rectal. A canulação do orifício é bastante desconfortável para o doente e, por vezes, acrescenta pouco na definição da estratégia terapêutica. A avaliação gastrointestinal completa está indicada em doentes com sintomas característicos de doença inflamatória intestinal ou história pregressa de fístulas múltiplas ou recorrentes. A fistulografia, habitualmente, não é fidedigna mas deve ser equacionada na abordagem de fístulas recorrentes ou complexas e na doença de Crohn, onde pode existir distorção da anatomia. A ecografia endoanal, com ou sem peróxido de hidrogénio (água oxigenada) injectado no trajecto fistuloso, pode ser útil na caracterização de fístulas complexas. A ressonância magnética endoluminal pode ser muito informativa, quando disponível. Quando comparada com a ecografia sem injecção de peróxido, a ressonância tem maior acuidade na classificação de fístulas anorrectais (61 versus 89%). A tomografia axial computorizada (TAC) está indicada quando há suspeição de filiação da fístula em fonte pélvica ou intrabdominal.
Tratamento
O objectivo da cirurgia da fístula é eliminar o trajecto, prevenir doença recorrente e preservar a função esfincteriana. As técnicas mais empregues incluem a fistulotomia (abertura da fístula), a fistulectomia (exérese do trajecto fistuloso) e a aplicação de setons para tracção e fistulotomia diferida. A fistulectomia é muito criticada por acarretar maior perda de tecido com consequente compromisso da cicatrização.
A avaliação do aparelho esfincteriano é obrigatória antes da cirurgia. Dado que o músculo puborrectal é o principal responsável pela continência e suporta as áreas posterior e laterais do ânus superior, as fístulas inter e transesfincterianas, localizadas posterior ou lateralmente, podem ser deixadas abertas desde que o orifício interno seja na linha dentada e a superfície de canal anal dividida não ultrapasse os 50%. As fístulas anteriores, especialmente nas mulheres, implicam considerações adicionais e são melhor tratadas com setons.
O tratamento de fístulas interesfincterianas ou transesfincterianas simples é semelhante. Identificado o trajeto, são feitas uma incisão no tecido de granulação, circundando o estilete, curetagem da loca e exploração do trajecto, de forma a excluir trajetos cegos ou percursos adicionais. Se o trajeto fistuloso atravessa o aparelho esfincteriano proximalmente à linha dentada, o recurso a fistulotomia conjugada com a colocação de um seton é uma opção segura. Neste caso em particular, a porção inferior do esfíncter interno, assim como a pele adjacente, é dividida no intuito de alcançar o orifício fistuloso secundário, colocando-se um fio de seda ou presilha de borracha na porção de trajeto fistuloso acima da linha dentada. O seton estimula a granulação, o que reduz a retração do aparelho esfincteriano secundária à fistulotomia. Esta opção deve ser considerada na presença de múltiplas fístulas, fístulas anteriores na mulher, na doença de Crohn, em situações de lesão esfincteriana prévia ou incontinência. A fistulotomia diferida através da aplicação de um seton é, também, a melhor opção para as fístulas supraesfincterianas. Fístulas mais complexas, tais como as fístulas em ferradura, que podem cursar circunferencialmente em redor do bordo externo do esfíncter externo, representam problemas adicionais por se associarem a vários orifícios de drenagem resultantes da disseminação do processo infeccioso. A chave para o sucesso envolve a identificação do orifício fistuloso primário na linha média posterior com secção adequada dos esfíncteres, interno e externo, posteriormente. A remoção do tecido de granulação dos trajetos laterais é conseguida através da curetagem dos mesmos. Quando há previsão de incontinência após fistulotomia, pode lançar-se mão de retalhos endorrectais.
O tratamento duma fístula extraesfincteriana depende da sua etiologia. Se a causa é iatrogénica, a porção inferior do esfíncter é dividida e a abertura retal é encerrada. Ocasionalmente, pode ser necessária a confecção duma colostomia temporária, no intuito de diminuir a conspurcação local, ocasionada pela passagem das fezes, e proporcionar uma evolução cicatricial adequada. Se a fístula foi provocada por um corpo estranho, este é removido, o orifício interno é encerrado, é estabelecida drenagem e uma diversão fecal temporária. Se a fístula é decorrente dum abscesso pélvico, este deve ser drenado para antecipar a cicatrização da fístula. Em doentes com Crohn, o uso liberal de setons, para manter drenagem satisfatória e preservar o mecanismo esfincteriano, é encorajado. A recorrência após fistulotomia pode resultar da falência no reconhecimento da cripta, identificação e drenagem inadequadas de trajectos acessórios, encerramento prematuro da ferida ou epitelialização do trajeto. Em casos raros, a doença pilonidal complicada e a hidrosadenite são hipóteses a considerar. Os cuidados pós-operatórios incluem cuidados dietéticos, analgésicos e banhos de assento. O processo de cicatrização, geralmente, dura 6 a 10 semanas.
O entusiasmo inicial associado à aplicação de cola de fibrina no trajeto da fístula, com taxas de sucesso descritas primordialmente como próximas de 65%, tem diminuído à medida que se vai alongando o seguimento dos doentes. Embora fácil e sem compromisso do aparelho esfincteriano, a eficácia da técnica é discutível.
A informação relativa à incidência da fístula perianal na população em geral é escassa. Os dados mais exactos provêm da Escandinávia. Em Estocolmo, a incidência é de 1 em 10 000 pessoas. Em Helsínquia, a incidência é de 8,6 em 100 000. As várias séries apontam para um predomínio do sexo masculino. As fístulas perianais afectam indivíduos nas 3ª, 4ª e 5ª décadas. Existe pouca informação em relação a diferenças raciais, embora o pico de incidência seja mais precoce nos nigerianos e nos negros americanos.
Fatores de risco
Embora a sua etiologia não esteja claramente esclarecida, as fístulas perianais podem ser classificadas em inespecíficas, idiopáticas ou criptoglandulares. A cripta glandular comprometida parece desempenhar um papel central. Eisenhammer considera que as fístulas são o resultado da extensão da sépsis a partir duma glândula anal intramuscular incapaz de drenar espontaneamente para o lúmen anal, devido à obstrução do canal excretor causada pelo processo infeccioso. Geralmente, há referência à existência de um abcesso perianal que drenou espontaneamente ou foi drenado cirurgicamente. Podem surgir no contexto de doença de Crohn, tuberculose, doença pilonidal, hidrosadenite supurativa, linfogranuloma venéreo, dermóides pré-sagrados, duplicação rectal, actinomicose, traumatismo e corpos estranhos. Uma importante associação é a doença maligna da qual pode ser manifestação ou um berço para o seu desenvolvimento. A relação com os hábitos intestinais não é clara: alguns autores preconizam que a diarreia facilita o acesso das bactérias às glândulas anais, outros, pelo contrário, entendem que a génese compreende a abrasão causada pela passagem de fezes duras pelo canal anal.
Sinais e sintomas
As queixas mais frequentes incluem escorrência perianal intermitente purulenta ensanguentada, dor com a defecação e atenuação da dor à medida que a quantidade de escorrência aumenta.
Diagnóstico
A avaliação engloba 5 pontos principais: a localização do esfíncter interno, a localização do esfíncter externo, o percurso do trajecto primário, a presença de extensões secundárias e a associação de outras doenças. Ao exame físico, pode identificar-se um orifício externo denunciado pela presença de tecido de granulação ou pela descarga de conteúdo purulento. Idealmente, o orifício interno pode ser identificado com o auxílio de estiletes introduzidos de forma retrógrada ou anterógrada. A injecção de corantes (azul de metileno) ou água oxigenada, para auxiliar na identificação do trajecto, também foi descrita. Por vezes, o orifício interno não é discernível devido ao edema do aparelho esfincteriano. A posição relativa entre os orifícios, externo e interno, pode indiciar a direcção do trajecto fistuloso. A regra de Goodsall prediz a localização do orifício interno. Fístulas com orifício externo posterior a uma linha imaginária transversal através do canal anal têm a sua cripta de origem na linha média posterior. Fístulas com orifício externo anterior a essa linha tendem a corresponder a trajectos orientados radialmente. Se o orifício externo se localiza além de 3 cm do canal anal, a probabilidade duma extensão cefálica complicada é enorme. Frequentemente, o trajecto fistuloso pode ser palpado sob a forma dum cordão que se estende em direcção ao aparelho esfincteriano. Geralmente, o contorno delineado pela cripta pode ser sentido no exame rectal. A canulação do orifício é bastante desconfortável para o doente e, por vezes, acrescenta pouco na definição da estratégia terapêutica. A avaliação gastrointestinal completa está indicada em doentes com sintomas característicos de doença inflamatória intestinal ou história pregressa de fístulas múltiplas ou recorrentes. A fistulografia, habitualmente, não é fidedigna mas deve ser equacionada na abordagem de fístulas recorrentes ou complexas e na doença de Crohn, onde pode existir distorção da anatomia. A ecografia endoanal, com ou sem peróxido de hidrogénio (água oxigenada) injectado no trajecto fistuloso, pode ser útil na caracterização de fístulas complexas. A ressonância magnética endoluminal pode ser muito informativa, quando disponível. Quando comparada com a ecografia sem injecção de peróxido, a ressonância tem maior acuidade na classificação de fístulas anorrectais (61 versus 89%). A tomografia axial computorizada (TAC) está indicada quando há suspeição de filiação da fístula em fonte pélvica ou intrabdominal.
Tratamento
O objectivo da cirurgia da fístula é eliminar o trajecto, prevenir doença recorrente e preservar a função esfincteriana. As técnicas mais empregues incluem a fistulotomia (abertura da fístula), a fistulectomia (exérese do trajecto fistuloso) e a aplicação de setons para tracção e fistulotomia diferida. A fistulectomia é muito criticada por acarretar maior perda de tecido com consequente compromisso da cicatrização.
A avaliação do aparelho esfincteriano é obrigatória antes da cirurgia. Dado que o músculo puborrectal é o principal responsável pela continência e suporta as áreas posterior e laterais do ânus superior, as fístulas inter e transesfincterianas, localizadas posterior ou lateralmente, podem ser deixadas abertas desde que o orifício interno seja na linha dentada e a superfície de canal anal dividida não ultrapasse os 50%. As fístulas anteriores, especialmente nas mulheres, implicam considerações adicionais e são melhor tratadas com setons.
O tratamento de fístulas interesfincterianas ou transesfincterianas simples é semelhante. Identificado o trajeto, são feitas uma incisão no tecido de granulação, circundando o estilete, curetagem da loca e exploração do trajecto, de forma a excluir trajetos cegos ou percursos adicionais. Se o trajeto fistuloso atravessa o aparelho esfincteriano proximalmente à linha dentada, o recurso a fistulotomia conjugada com a colocação de um seton é uma opção segura. Neste caso em particular, a porção inferior do esfíncter interno, assim como a pele adjacente, é dividida no intuito de alcançar o orifício fistuloso secundário, colocando-se um fio de seda ou presilha de borracha na porção de trajeto fistuloso acima da linha dentada. O seton estimula a granulação, o que reduz a retração do aparelho esfincteriano secundária à fistulotomia. Esta opção deve ser considerada na presença de múltiplas fístulas, fístulas anteriores na mulher, na doença de Crohn, em situações de lesão esfincteriana prévia ou incontinência. A fistulotomia diferida através da aplicação de um seton é, também, a melhor opção para as fístulas supraesfincterianas. Fístulas mais complexas, tais como as fístulas em ferradura, que podem cursar circunferencialmente em redor do bordo externo do esfíncter externo, representam problemas adicionais por se associarem a vários orifícios de drenagem resultantes da disseminação do processo infeccioso. A chave para o sucesso envolve a identificação do orifício fistuloso primário na linha média posterior com secção adequada dos esfíncteres, interno e externo, posteriormente. A remoção do tecido de granulação dos trajetos laterais é conseguida através da curetagem dos mesmos. Quando há previsão de incontinência após fistulotomia, pode lançar-se mão de retalhos endorrectais.
O tratamento duma fístula extraesfincteriana depende da sua etiologia. Se a causa é iatrogénica, a porção inferior do esfíncter é dividida e a abertura retal é encerrada. Ocasionalmente, pode ser necessária a confecção duma colostomia temporária, no intuito de diminuir a conspurcação local, ocasionada pela passagem das fezes, e proporcionar uma evolução cicatricial adequada. Se a fístula foi provocada por um corpo estranho, este é removido, o orifício interno é encerrado, é estabelecida drenagem e uma diversão fecal temporária. Se a fístula é decorrente dum abscesso pélvico, este deve ser drenado para antecipar a cicatrização da fístula. Em doentes com Crohn, o uso liberal de setons, para manter drenagem satisfatória e preservar o mecanismo esfincteriano, é encorajado. A recorrência após fistulotomia pode resultar da falência no reconhecimento da cripta, identificação e drenagem inadequadas de trajectos acessórios, encerramento prematuro da ferida ou epitelialização do trajeto. Em casos raros, a doença pilonidal complicada e a hidrosadenite são hipóteses a considerar. Os cuidados pós-operatórios incluem cuidados dietéticos, analgésicos e banhos de assento. O processo de cicatrização, geralmente, dura 6 a 10 semanas.
O entusiasmo inicial associado à aplicação de cola de fibrina no trajeto da fístula, com taxas de sucesso descritas primordialmente como próximas de 65%, tem diminuído à medida que se vai alongando o seguimento dos doentes. Embora fácil e sem compromisso do aparelho esfincteriano, a eficácia da técnica é discutível.
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